はじめに
ケミカルピーリングは、新しい皮膚の成長を促し、肌表面の質感と外観を改善することを目的として、特定の深さの損傷を皮膚に作るために使用されます。ケミカルピーリングの剥離効果は、新しい表皮の成長と真皮層のコラーゲン産生を刺激し、メラニンをより均等に分散させます。ケミカルピーリングは、作用の深さによって、表層、中深度、深層に分類されます。最大の効果を得るためには、治療する疾患に基づいて適切なピーリング剤を選択し、組織学的レベルの重症度によって決定される皮膚の深さまで行うことが重要です。しかし、全体として最良の結果を得るためには、皮膚の特性、治療する皮膚の面積、生じる可能性の高い副作用、安全性の問題、治癒時間など、その他の考慮事項も考慮に入れる必要があります。
ピーリングの分類
正しい深さのケミカルピーリングを行うことは、成功のための重要な要素です。
表層ピーリングは、表皮と真皮-表皮境界面に作用します。軽度の色素異常、にきび、炎症後色素沈着（PIH）などの治療に有用で、肌の輝きと明るさを得るのに役立ちます。表面的な作用のため、表層ピーリングはほとんどすべての肌タイプに使用できます。施術後は3～5日以内に表皮の再生が期待でき、落屑（らくせつ）は通常よく認められます。表層ピーリングは、角化細胞の接着を減少させ、真皮コラーゲンを増加させることでその作用を発揮します［1］。 これらのピーリングは、皮膚の表皮と真皮上層を若返らせるのに適した方法となります。
中深度ピーリングは、日光黒子、多発性角化症、表在性瘢痕、色素障害、質感変化などの治療に使用されます。治癒過程は長く、約1週間で完全な上皮化が起こります。中程度の深さのピーリングを行った後は、数週間は日焼け防止が推奨されます。色素沈着が長期化するリスクがあるため、色黒の方には中程度の深さのピーリングは慎重に行うべきと言われています。
深層ピーリングは、重度の光老化、深いしわや粗いしわ、瘢痕、時には前癌性皮膚病変に対して行われます。施術後上皮化は5～10日で起こりますが、治癒までに通常は2ヵ月以上を要し、常に日焼け止めを使用しなければならないため美容皮膚科では殆ど行われていません。
現在利用可能なピーリング剤
さまざまな作用機序をもつ多種多様なピーリング剤が利用可能であり、濃度を変えることで適切な深度に調節することができます。表層ピーリング剤には、グリコール酸などのα-ヒドロキシ酸（AHA）と、サリチル酸などのβ-ヒドロキシ酸がある。サリチル酸の誘導体であるβ-リポヒドロキシ（LHA）酸は、欧米で広く使用されており、最近日本でも使用が増えつつあります。トレチノインピーリングは、肝斑や炎症後色素沈着（PIH）の治療に使用されます。トリクロロ酢酸（TCA）は、表面的なピーリング（10～20％）や中深度ピーリング（35％）に使用可能です。
LHAの最近の導入は、低濃度で効率的な剥離をもたらすだけでなく、抗菌性、抗炎症性、抗真菌性を有することから重要な進展と言えます［2-4］。脂肪鎖を付加したサリチル酸誘導体であるLHAは、サリチル酸に比べて親油性が高く、より標的を絞った作用機序と高い角質溶解効果を発揮します［2］。LHAは皮脂腺や表皮によく浸透しますが、グリコール酸やサリチル酸に比べて皮膚深部への浸透性は低く、角質層のより表層に作用します。したがって、その活性は毛包と表皮に集中しています。LHAは正常な皮膚に近いpH（pH5.5）であり、敏感肌の方にも使用が可能であることが証明されています。LHAピーリングはグリコール酸ピーリングとは対照的に中和を必要としません。
LHAには興味深い作用機序があります。LHAは、角質細胞と角質間脂質の界面をターゲットとして、個々の角層をきれいに剥離します。これは、ざらつきの原因となる塊の落屑を最小限に抑えるため、LHAピーリング後の肌の滑らかさを部分的に説明できるものであると考えられています［4］。サリチル酸と同様に、LHAはケラチン繊維や角質細胞膜に影響を与えません［3］。LHAで達成されるきれいで均一な角質細胞の分離は、皮膚の自然なターンオーバーをより忠実に模倣していると言えます。サリチル酸とグリコール酸は、一部の細胞のみを部分的に剥離させるため、塊になった細胞の不均一な剥離につながる可能性があります。研究によって、LHAは角質層のコルネオデスモソームタンパク質構造、特にコルネオデスモシンを標的とすることが証明されています。サリチル酸も同じ構造を標的としますが、その活性はあまり特異的ではなく、いくつかの細胞間接合部の切断に限定されます。
LHAの他の特性には、ピーリング後に角質層がより薄く、柔軟で、しわやひび割れに対して抵抗性があるように、角質層を改質することが含まれます［5］。さらに、LHAで処理された高齢者の皮膚は、より迅速な細胞サイクルのような、若い皮膚のいくつかの生理学的特性を回復することが示されています［3］。LHAには副作用がほとんどありません。臨床試験において、LHAピーリングは良好な忍容性を示しましたが、初回ピーリング後に灼熱感や痂皮形成を経験した方もいたと報告されています。LHAによるPIHや瘢痕形成の症例は報告されていません［6］。
ピーリングの対象となる症状と施術について
○にきび
ピーリングは、速やかな治療効果と皮膚の外観や質感の改善という相補的な効果をもたらすため、にきびの内科的治療の補助としてケミカルピーリングが良く行われています。ピーリングにより、外用にきび治療薬がより効率的に皮膚に浸透し、PIHが改善する可能性があります。活動性のにきびに対して研究されたピーリングには、サリチル酸、グリコール酸、LHAなどがあります。
1.サリチル酸
サリチル酸は、面ぽうや 炎症性病変の治療に使用できます。1980年代初頭に行われたプラセボ対照二重盲検比較試験（N=49）では、低濃度のサリチル酸（0.5～3％）が炎症性病変の消失を早めることが示されました［7］。その後、Leeらは、サリチル酸30％ピーリングで治療した35人の韓国人にきび患者において、にきびの改善を報告し、病変数はピーリングを継続するにつれて減少したことを報告しました［6］。サリチル酸は、色黒のアジア人、アフリカ系アメリカ人、ヒスパニック系のにきび患者においても良好な効果を示しました［8］。さらに、この治療はPIHの消失を促進し、顔全体の色素沈着も減少させました［8］。Kesslerらは、軽度から中等度のにきび患者20人を対象に、スプリットフェイスデザイン（同一患者の顔の半分ずつに異なる薬剤を塗布して効果を比較する方法）を用いて、30％グリコール酸ピーリングと30％サリチル酸ピーリングを比較しました。ピーリングは2週間ごとに行い、合計6回の治療を行っています。両者ともにきびを改善しましたが、著者らは、サリチル酸ピールの方がグリコール酸よりも持続効果（にきび病変の数、盲検評価者による改善度評価）が高く、副作用が少ないことを見出しました［9］。
2.β-リポヒドロキシ（LHA）酸
LHAは親油性であるので、皮脂が豊富な毛母細胞をターゲットとし、強い面ぽう溶解作用があります。Uhodaらは、ニキビ傾向の女性と面ぽう性ニキビの女性（n=28）を対象に、ランダム化比較試験でLHAの効果を研究しました。紫外線ビデオ録画とコンピュータ画像解析で計測したところ、微小面ぽうの数と大きさの両方が、LHA治療患者12人中10人で、未治療対照10人中3人に対して有意に減少しました［10］。さらに、画像解析では、毛包性角栓の密度が著しく減少していたことが確認され、面ぽうが消失するにつれて、毛包細菌量も減少していました。この研究の中でLHAの使用による副作用は報告されていません［10］。
3.グリコール酸
グリコール酸は35～70%の濃度で研究されています。70%のグリコール酸は、アジア人患者の面ぽうを減少させることが示されています。より低い濃度（35％または50％）でも、炎症性・非炎症性にきび病変の有意な消失が認められました ［11］。ある症例シリーズでは、面ぽうは炎症性病変よりも改善しやすいことが示唆されていますが、これはまだ検証されていません。
○にきび跡
にきび跡は多形性です。したがって、患者さんが期待される効果を念頭に置きつつ、傷跡のタイプに応じて評価し、治療をデザインすることが重要となります。ケミカルピーリング、レーザーリサーフェシング、ダーマブレージョン、フラクショナルレーザー、フィラー、サブシジョンなどが、にきび跡治療によく用いられる治療法です。ピーリングの観点からは、軽度から中等度のにきび跡が治療の対象となります。ピーリングには、サリチル酸、グリコール酸、TCA、LHAなどが使用されます。
1.光老化
皮膚の光老化は、慢性的な紫外線暴露と関連しています。光老化による変化は、弾性線維網の破壊による真皮の肥厚、細胞異型を有する表皮の薄層化が含まれます。その結果、不規則な色素沈着、しわ、弾力性の低下、日光黒子や光線性角化症の発生、ざらつきが生じることが多くなります。組織学的には、ピーリングによって表皮はより正常なパターンに変化し、柱状細胞が極性を取り戻し、メラノサイトがより規則正しく分布し、メラニン顆粒が形成されます。光老化の治療には、AHA、サリチル酸、TCAを含むさまざまなケミカルピーリングが用いられます。トレチノインによる光老化の治療効果は十分に確立されています。ピーリングによる光老化の治療効果も繰り返し報告されています。光老化を起こした皮膚ではピーリングは皮膚の剥離と若返りを引き起こし、表面的なピーリングを繰り返し行うことにより効果が得られます。光老化が進行している場合には、ピーリングとレーザー治療やその他の処置を併用することもあります。
2.サリチル酸
Kligmanらは、30％のサリチル酸を4週間間隔で単回および複数回ピーリングする方法を検討し、中等度の光障害を有する患者において、色素沈着、肌の質感の改善、小じわの減少を報告しました［12］。
3.グリコール酸
Rendonら49は、表面的なグリコール酸ピーリングと皮膚充填剤およびボツリヌストキシンを併用することで、しわ、不均一な肌の色調、肌の弛み、肌の透明感への対処に成功したと報告しています［13］。ボツリヌストキシンの場合は、副作用の可能性を最小にするために、一度の来院でトキシンを投与した後にピーリングを行うか、1日以上の間隔をあけて施術が行われました。
4.LHA
光障害におけるLHAピーリングの有効性は、LHA（5-10％）とグリコール酸（20-50％）を比較した無作為化個人内対照分割顔試験で示されました。小じわ、色素沈着を有する女性43人を対象に、9週間にわたり両薬剤を6回塗布したところ、どちらの治療法も小じわ、色素沈着を減少させる有意な効果を示しました。しかし、LHA4回の効果はグリコール酸6回と同等であり、LHAピールの忍容性は良好でした。前腕のグリコール酸10％とLHA2％とレチノイン酸0.05％を比較したランダム化比較試験では、LHAとレチノイン酸は表面の質感を同様に改善しましたが、グリコール酸の効果はごくわずかでした［14］。
AHAはUV感受性を高め、LHAはUV誘発ダメージに対する皮膚の抵抗力を高めます。Saint-Legerは、最小紅斑線量が210mJ/cm2であったのに対し、無処置およびプラセボ処置の対照群では140mJ/cm2であったと報告しています（LaRoche-Posay; data on file; 2008）。 この保護効果は、LHAの抗酸化特性によるものと考えられます。また、ヒドロキシルラジカルと積極的に反応し、スーパーオキサイドアニオンの優れた捕捉剤である2,5-ジヒドロ安息香酸を生成します（L’Oreal; data on file; 2008）。
○肝斑
肝斑は通常、頬、額、上唇、鼻、顎に不規則な黒ずんだ斑点を呈します。肝斑は、表皮と真皮のさまざまな深さにメラニンが存在することなどから、治療が困難でした。ケミカルピーリングはメラニンを除去し、肌の色調と質感を改善するため、この疾患の治療に一般的に用いられています。肝斑の中でもより表在性で限局性のものは、治療により反応します。小規模の研究から得られたデータによると、ピーリングと内科的治療を併用した場合、肝斑の改善がより早く起こることが示唆されています。
1.サリチル酸
Grimesは、濃度20～30％のサリチル酸ピーリングとハイドロキノンを2週間間隔で5回行ったところ、6人の色黒の患者のうち4人で、中等度以上の有意な改善がみられたと報告しました［15］。治療の忍容性は良好で、色素低下や色素沈着亢進はみられませんでした。未発表のデータでは、Grimesはハイドロキノン製剤を使用しないサリチル酸ピーリングが色素沈着と関連していることを指摘しています。色黒の皮膚には色素異常が生じやすいことが知られているため、Grimesは、表面的なピーリングであっても注意深く慎重に使用することを推奨しています。
2.グリコール酸
Sarkarは、グリコール酸30～40％ピーリングと修正クリグマン処方（レチノイド、コルチコステロイド、ハイドロキノン）の併用群とクリグマン処方単独群（n=40）の比較試験において、両群ともベースラインから21週目までの肝斑面積・重症度指数（MASI）スコアの有意な減少を認めたと報告しています［16］。
3.TCA
Kallaらは、治療困難な肝斑患者100人を対象に、55～75％のグリコール酸と10～15％のTCAピーリングを比較しました。彼らは、GAと比較してTCAの方が奏効までの期間、奏効の程度ともに良好であったと報告しています［17］。しかし、再発はTCA群でより多いという結果でした（グリコール酸群では5.9％に対しTCA群で25％）［17］。Solimanらは、表皮性肝斑の女性30人を対象にした研究で、20％TCAピーリングと5％アスコルビン酸外用が、TCAピーリング単独より優れていたと報告しています［18］。
4.乳酸
色黒の患者30人を対象に、乳酸とジェスナー液をスプリットフェイスデザインで比較した研究では、乳酸による治療で有意な改善が示されました。特に乳酸群では全例で有意な改善が認められたという結果でした［19］。
ピーリング後のスキンケアに対する一般的な考え方
ピーリング後は日常的にブロードスペクトラムの日焼け止めを使用し、化粧水とピーリング美容液で優しくクレンジングする必要があります。保湿剤の使用も推奨されます。
長期的なメンテナンスにより、ほとんどの症例においてケミカルピーリングの効果は維持されます。これには日焼け予防の重要性と、クレンジング、角質除去、保湿剤を含む適切なスキンケアの使用が重要となります。
まとめ
ケミカルピーリングは、いくつかの皮膚疾患の治療や肌質改善のために人気があります。ピーリングは、にきび、表面的な瘢痕、光障害、肝斑を含む無数の症状に対する治療として研究され、有効であることが示されています。しかしながら最良の効果を得るためには継続的な治療を受ける必要があります。またピーリングは他の施術との間に優れた相乗効果があります。症状に応じて、角質除去剤、保湿剤、漂白剤、レチノイドなどの外用剤と併用するのが最も効果的になります。最後に、ケミカルピーリングで得られる臨床的結果を最適化するためには、患者さんが日焼け対策をしっかり行うことが重要です。
参考文献
［1］Coleman WP 3rd , Brody HJ. Advances in chemical 20. peeling. Dermatol Clin. 1997;15:19–26.
［2］Corcuff P, Fiat F, Minondo AM, Leveque JL , Rougier A. A 31. comparative ultrastructural study of hydroxyacids induced desquamation. Eur J Dermatol. 2002;12:XXXIX–XLIII.
［3］Leveque JL, Corcuff P, Rougier A, Pierard GE. Mechanism of action of a lipophilic salicylic acid derivative on normal skin. Eur J Dermatol. 2002;12:XXXV–XXXVIII.
［4］Avila-Camacho M, Montastier C, Pierard GE. Histometric assessment of the age-related skin response to 2-hydroxy- 5-octanoyl benzoic acid. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol. 1998;11:52–56.
［5］Saint-Leger D, Leveque JL, Verschoore M. The use of hydroxy acids on the skin: characteristics of C8- lipohydroxy acid. J Cosmet Dermatol. 2007;6:59–65.
［6］Lee HS, Kim IH. Salicylic acid peels for the treatment of acne vulgaris in Asian patients. Dermatol Surg. 2003;29:1196–1199; discussion 9.
［7］Shalita AR. Treatment of mild and moderate acne vulgaris with salicylic acid in an alcohol-detergent vehicle. Cutis. 1981;28:556–558, 61.
［8］Grimes PE. The safety and efficacy of salicylic acid chemical peels in darker racial-ethnic groups. Dermatol Surg. 1999;25:18–22.
［9］Kessler E, Flanagan K, Chia C, Rogers C , Glaser DA. Comparison of alpha- and beta-hydroxy acid chemical peels in the treatment of mild to moderately severe facial acne vulgaris. Dermatol Surg. 2008;34:45–50; discussion 1.
［10］Uhoda E, Pierard-Franchimont C, Pierard GE. Comedolysis by a lipohydroxyacid formulation in acne-prone subjects. Eur J Dermatol. 2003;13:65–68.
［11］Wang CM, Huang CL, Hu CT, Chan HL. The effect of glycolic acid on the treatment of acne in Asian skin. Dermatol Surg. 1997;23:23–29.
［12］Kligman D, Kligman AM. Salicylic acid peels for the treatment of photoaging. Dermatol Surg. 1998;24:325–328.
［13］Rendon MI, Effron C, Edison BL. The use of fillers and botulinum toxin type A in combination with superficial glycolic acid (alpha-hydroxy acid) peels: optimizing injection therapy with the skin-smoothing properties of peels. Cutis. 2007;79:9–12.
［14］Pierard GE, Kligman AM, Stoudemayer T, Leveque JL. Comparative effects of retinoic acid, glycolic acid and a lipophilic derivative of salicylic acid on photodamaged epidermis. Dermatology. 1999;199:50–53.
［15］Grimes PE. The safety and efficacy of salicylic acid chemical peels in darker racial-ethnic groups. Dermatol Surg. 1999;25:18–22.
［16］Sarkar R, Kaur C, Bhalla M , Kanwar AJ. The combination of glycolic acid peels with a topical regimen in the treatment of melasma in dark-skinned patients: a comparative study. Dermatol Surg. 2002;28:828-832; discussion 32.
［17］Kalla G, Garg A , Kachhawa D. Chemical peeling–glycolic acid versus trichloroacetic acid in melasma. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2001;67:82–84.
［18］Soliman MM, Ramadan SA, Bassiouny DA, Abdelmalek M. Combined trichloroacetic acid peel and topical ascorbic acid versus trichloroacetic acid peel alone in the treatment of melasma: a comparative study. J Cosmet Dermatol. 2007;6:89–94.
［19］Sharquie KE, Al-Tikreety MM, Al-Mashhadani SA. Lactic acid chemical peels as a new therapeutic modality in melasma in comparison to Jessner’s solution chemical peels. Dermatol Surg. 2006;32:1429–1436.